关节镜下微创钩针治疗胫骨髁间棘骨折

　　胫骨髁间棘骨折属膝关节内骨折，因此治疗要求较高，需要切开复位内固定治疗。我院自2006年6月至2010年4月利用关节镜下钩针治疗胫骨髁间棘骨折，取得满意疗效。报告如下：

　　1、临床资料

　　1.1一般资料本组32例，男19例，女13例，左侧12例，右侧20例，年龄最小17岁，最大51岁，平均36.4岁，均为新鲜性骨折，受伤至就诊时间2小时~3天，21例为单纯ACL胫骨上点撕脱骨折，5例合并外侧半月板损伤，4例合并内侧半月板损伤，2例合并内外侧半月板损伤，按照Meyers及Mckeever[1]分型：II型12例，III型20例。

　　1.2手术方法采用连硬麻醉麻醉生效后，仰卧位，绑止血带，常规消毒铺巾，采用美国Stryker公司的膝关节镜设备，膝前内外侧标准入路。首先行关节内灌洗，彻底清理关节内积血及瘀血块，暴露清晰视野，常规检查膝关节腔室，确定伴随损伤，对合并半月板损伤的11例患者先行半月板修整术，随后清理骨折间血块、游离碎骨快及折端部及折端边缘组织，探针将骨折块复位，借助导向定位器宇胫骨结节内侧，向骨折端骨块内钻入一枚直径1.5mm克氏针，并使针尖透出骨折块，髓核钳钳夹透出的克氏针尖部并折弯，使形成一针钩样，钩长约0.3-0.5cm，去掉定位器，同法于结节外侧钻入一直径1.5mm克氏针并钩拉固定骨折块，向外抽拉克氏针，使骨折端紧贴加压，皮外端克氏针紧贴骨质折弯，并使两克氏针皮外相互交叉钩挂固定，活动膝关节欠固定牢靠，C臂、X线和透视或拍片复位及固定良好，缝合包扎。

　　1.3术后处理

　　术后即行踝趾关节及股四头肌收缩功能练习。术后一周行直腿抬高功能锻炼及不负重屈伸膝关节0°-30°功能练习，2-4周行膝关节0°-90°活动，5-6周行损伤部分负重膝关节大于90°至正常范围内功能练习，6周后完全正常行走活动。术后定期针道消毒换药，至8-10周去除克氏针。

　　2、结果

　　本组32例全部得到了4-15月（平均13月）的随访，X线片示复位及固定良好，全部愈合。

　　按照Lysholm膝关节功能评分术后5月评分达95.3分±2.8分，Lanchman及轴移试验均（一），膝关节无肿疼。膝关节活动正常30例，接近正常2例。均已恢复正常生活,30例恢复伤前运动体质。

　　3、讨论

　　3.1适应症及其固定可行性胫骨髁间棘骨折分3型，Ⅰ型保守治疗无异议，Ⅱ、Ⅲ型撕脱骨块有明显移位，对有移位的胫骨髁间棘骨折，应采取积极的手术治疗[2]。

　　3.2胫骨髁间棘移位型骨折，由于其解剖部位的特殊性及其运动关节的重要性，治疗要求高，需要达解剖或近解剖复位，否则易形成膝关节疼痛，活动不稳，关节功能活动受限，创伤性关节炎等并发症的发生进而严重影响患者的日常行走及生活，部分患者无法恢复伤前工作而失业或不得不休息或改从其他职业，对患者生理、心理造成极大的消极影响，因而手术治疗恢复其解剖关系在胫骨髁间棘骨折治疗中显得尤为重要。

　　3.3目前胫骨髁间棘治疗包括Ⅰ型保守制动石膏治疗，Ⅱ、Ⅲ型骨折切开复位直视下固定治疗，以及关节镜辅助下微创经皮固定治疗三种方式，而切开复位内固定由于其创伤较大，后期因关节粘连功能受限等原因而逐渐被患者和医生所淘汰，主要在没有关节镜设备的基层医院所使用，取而代之的关节镜下微创治疗胫骨髁间棘骨折倍受患者和医生所青睐。镜下微创治疗髁间棘骨折已成为首选。

　　3.4关节镜下手术优越性微创治疗胫骨髁间棘骨折具有较多优势：①大量生理盐水冲洗可清楚骨折端及关节腔内瘀血，减少了术后关节粘连及感染的机会，利于术后膝关节功能的恢复[3]。②可清除纤维素渗出和骨软骨碎屑，半月板碎片，利于软骨的修复[4]。③创伤小，对周围支持带及关节囊损伤小，减少术后粘连同时减轻了功能锻炼的疼痛程度，利于术后早期功能锻炼，缩短了住院期和术后恢复期[2]。④良好的视野可直接观察处理病损，对骨折端复位更为精确，对固定物固定效果及固定位置、方向及折弯处理更为直观和准确，为骨折愈合及功能恢复提供前提和保障。

　　3.5克氏针钩拉固定的优越性：克氏针由于采用直径1.5mm，克氏针使损伤更小，双克氏针头针镜下腔内折弯成钩状向外抽拉加压固定，使复位更良好，消除骨折间隙，利于骨折愈合，尾部折弯成钩状使尾部弹性相互钩拉，降低了克氏针的滑动度使固定更为牢靠，后期不易滑脱。入针点皮下即平台骨，不穿入肌肉而不影响活动，利于关节功能恢复，由于尾部外露，无需切口，直接抽拉取出固定减少患者痛苦和经济费用。

　　3.6注意事项①术者要有熟练的解剖及镜下操作基础。②钢针不易太粗，太粗折弯及取出均困难，太细不能有效地固定骨折块，针尾脱出使固定失效。③注意日常针道护理，预防感染。④术中镜下折弯钩部长度不宜太长，宜不能太短，太长影响活动，太短固定不可靠，以0.3-0.5cm为宜。⑤针道透皮处注意皮肤松弛（不压皮）。⑥外部针尾相互钩拉形成一三角形使针不易退出。⑦重视术中清理及解剖固定。

　　3.7术后康复正确的术后康复利于膝关节功能尽早完全的功能恢复。术后术者应指导鼓励患者进行合理、有效、及时的肌肉收缩及关节功能练习，使患者乐观无忧，充满信心的状态下积极配合功能练习，医患结合以求尽早康复，恢复生活。

　　镜下钩针治疗胫骨髁间棘骨折具有创伤小、固定牢靠、疗效确切等优点，是胫骨髁间棘骨折治疗的理想方法之一。

   参考文献：

   [1]Meyers MH,Mckeever FM, Fracture of the intercondylar eminence of the tibie J Bone Joint Surg(Am)，1959，41：209-222；

   [2]朱建国，恽常军，朱小国等，关节镜下拉力螺钉内固定线胫骨髁间隆突骨折，中国骨与关节损伤杂志，2010，25（2）：180；

   [3]刘倩，膝关节镜手术患者的健康教育，白求恩军医学院学报，2008，6（1）：51；

    [4]王永军，李晖，武明霞  关节镜辅助下塌陷型胫骨平台骨折微创治疗的临床分析，中国骨与关节损伤杂志，2008，23（6）518；