【摘要】目的探讨上臂外侧下皮神经营养血管筋膜皮瓣修复同肢肘部及前臂皮肤及软组织缺损的疗效。方法自2002年5月~2007年2月，对7例肘部及前臂皮肤软组织缺损的患者，采用以上臂外侧下皮神经及其营养血管为蒂的上臂外侧逆行岛状皮瓣进行修复。其中男4例，女3例。年龄17~40岁。均为择期手术，其大小4cm×6cm~7cm×16cm.结果所有病例全部成活，经6~30个月的随访，皮瓣柔软、细腻有弹性，外形佳，且恢复一定的感觉。结论上臂外侧下皮神经营养血管筋膜皮瓣血运可靠，可恢复皮瓣感觉，操作简便，是修复同肢肘部及前臂皮肤软组织缺损的一种较理想的手术方法。

　　【关键词】上臂外侧筋膜皮瓣；皮神经营养血管；临床研究

　　滑县骨科医院（明立功明立山明立阳乔玉王慧王自方），河南省中医学院（明立娇）

　　肘部及前臂软组织缺损常见，应用局部转移皮瓣、皮片移植易与深部组织粘连而影响功能及二期功能重建[1]。传统的带蒂皮瓣易致体位不适；游离组织移植可用于该部位的修复，但手术复杂、创伤较大，且风险也大。由于上臂外径较粗，皮肤质地好且与前臂相似，随着以皮神经营养血管蒂皮瓣的发展，以臂外侧下皮神经及其营养血管为蒂筋膜皮瓣的应用解剖已有报道[2,3]。我科自2002年5月~2007年2月，对7例肘部及前臂皮肤软组织缺损的患者，采用以上臂外侧下皮神经及其营养血管筋膜为蒂的逆行岛状皮瓣进行修复，疗效满意。

　　资料与方法

　　一、一般资料

　　本组男4例，女3例。年龄17~40岁。均为择期手术，其大小4cm×6cm~7cm×16cm。致伤原因：机器绞伤3例，车祸伤3例，烧伤1例。损伤或皮肤缺损部位：前臂5例，肘部2例。皮肤缺损伴部分肌肉缺损及血管神经损伤3例，合并尺桡骨骨折及感染4例。

　　二、手术方法

　　所有病人均采用臂丛神经阻滞麻醉。骨折的给于内固定或外固定，感染的给于病灶清除后摆管冲洗，有神经血管损伤则先行修复术。以皮神经的体表投影的轴线作为皮瓣的轴线,皮瓣的上界可达三角肌止点上方5cm,下界达肘横纹，外界可达上臂后侧中线，内侧至上臂前面内侧缘。以肱动脉末端的肌支或肌间隔皮支为蒂,其旋转点在肱骨外上髁上(7.3±2.2)cm处；皮瓣的切取面在深筋膜与肌膜之间，蒂部带有不低于2.0cm宽的筋膜。根据创面皮肤缺损的面积设计皮瓣，皮瓣的直径应大于创面1.0cm,皮瓣游离后转移至受区，同时将皮瓣内的臂外侧下皮神经与受区内的皮神经吻合，供区不能直接缝合的则给与游离植皮。

　　结果

　　所有病例全部成活，经6~30个月的随访，皮瓣柔软、细腻有弹性，外形佳不臃肿，色泽与受区基本相同，且恢复一定的感觉。供区愈合良好（图1-5）。

　　讨论

　　一、上臂外侧下皮神经营养血管筋膜皮瓣的解剖学基础

　　Masquelet[4]、Bertelli[5]、Taylor[6]和钟世镇[7]等通过解剖学研究证实了皮神经营养血管与皮肤血供的密切关系,证实“任何皮神经必然有一条轴型动脉伴行”,指出皮神经营养血管营养神经的同时还发出众多的皮支供养相应的皮肤。从而得出以下结论：①所有皮神经都有伴行营养血管。其营养血管来源于肢体深部知名血管的肌间隙穿支、肌肉穿支或直接皮支。营养血管与神经大多数伴行,少数横向距离在5mm以内。此为设计轴型皮瓣的解剖学基础;②与神经伴行的营养血管在营养神经的同时,还发出众多小分支,与深筋膜血管网、皮下组织血管网、浅静脉干血管网及皮肤血管网存在着广泛而丰富的吻合,从而形成以皮神经为轴心的复杂血管网络,这就是皮瓣血供的基础;③与神经伴行的穿支或皮支血管,在其穿出深筋膜的部位也有一定的规律性,这就为以皮神经及其伴行血管为蒂筋膜皮瓣蒂部的旋转点提供了设计依据。国内亦有相关研究证实了以上情况的存在[8～10]。上臂外侧下皮神经来自桡神经,浅出处横径1.7±0.6(0.7～3.2)mm。该神经的营养血管主要来源于:(1)桡侧副动脉肌间隔皮支(臂外侧下皮动脉),起点外径为1.5±0.4(0.9～2.5)mm。伴桡神经斜向外下至外侧肌间隔,距外上髁上方10.7±2.0(7.8～15.3)cm发出一肌间隔皮支随臂外侧下皮神经浅出深筋膜,并沿该神经分支行走,布于伴行神经及周围皮肤。(2)肱动脉肌皮支或肌间隔皮支,由肱动脉发出后穿肱肌或肱二头肌与肱肌之间浅出皮下,增强该区域的血供。(3)肱动脉末端的肌皮支，（由肱动脉发出后在肱二头肌深面斜向外上,浅出布于肘前外侧区皮肤、头静脉及前臂外侧皮神经)、肱动脉末端的肌间隔皮支(由肱二头肌腱内侧缘穿其腱膜至浅筋膜)和桡侧返动脉的(肌)皮支(由桡动脉发出后穿肱桡肌或其内侧缘浅出),这些皮支主要与沿臂外侧下皮神经下行的桡侧副动脉肌间隔皮支、肱动脉肌皮支或肌间隔皮支构成吻合。从而构成了上臂外侧下皮神经营养血管筋膜蒂逆行岛状皮瓣供血基础[2,3]。该皮神经及筋膜皮肤的静脉血先经自身动脉网的伴行静脉系统,再经交通支至肌皮动脉或肌间隔皮动脉的伴行静脉和头静脉及其属支等回流入深静脉。

　　二、手术适应症

　　应用上臂组织来修复前臂，或应用前臂组织来修复手部是临床遵循的治疗原则。本组采用上臂外侧作为组织供区，逆行用来修复肘部及前臂的皮肤软组织缺损，具有皮瓣质地相近，血管走行与供血范围恒定，手术操作简便、可靠、易于推广，对于肘部及前臂的各类皮肤软组织缺损是一种满意的修复方法，具有推广应用价值。

　　三、注意事项

　　为达到预期的效果，术中应注意：(1)臂外侧下皮神经和皮动脉均在三角肌止点下方的臂外侧肌间隔穿出,皮动脉外径为0.4～1.2mm,可作为寻找神经血管蒂的标志;切取皮蒂要采用锐性解剖,并应保留不低于1.5cm宽的筋膜皮肤,以确保血管神经束完整性;(2)术中应保持皮肤、深筋膜、血管神经束三者在皮瓣内的连续性,同时也应仔细识别和保护血管束向皮瓣发出的小分支;（3）该皮神经的营养血管除与周围的皮动脉存在丰富的吻合外,下端还分别与肱动脉末端的肌皮支、直接肌皮支和桡侧返动脉的肌皮支构成吻合，形成肘关节动脉网[11]。因此尚可延长皮瓣的蒂部向前臂远端修复。本组有一例筋膜蒂的旋转点位于肱骨外上髁以远4cm处，术后皮瓣愈合良好。

　　四、该皮瓣的优缺点

　　皮瓣血供可靠,不牺牲主干血管;血管蒂较长,设计方便灵活,可向各方旋转;色泽与前臂相似，有可供缝合的皮神经,可制成感觉皮瓣;质地较好,且较隐蔽,其组织相对疏松，供皮面积较大，部位相对隐蔽，副损伤小，皮肤切口多能直接缝合。故该方法对肘部及前臂的软组织修复是较好的选择[12~14]。缺点:牺牲一条皮神经,影响相应部位皮肤感觉且有形成痛性神经瘤的可能。

     参考文献

     [1]    于杰，何阿玲，钟桂午，等. 带蒂组织瓣在上肢火器伤修复中的应用. 中国修复重建外科杂志，2003，17（4）：326~327.

     [2]    简小飞，余国荣，陶圣祥，等. 以上臂皮神经及其伴行血管为蒂岛状皮瓣的应用解剖. 武汉大学学报(医学版)，2005，26（1）：108~110.

     [3]    廖进民,王绥江,魏建华,等. 带臂外侧下皮神经及其营养血管筋膜皮瓣的应用解剖. 解剖学杂志，1999，22（3）：239~241.

     [4] 　 Masquelet  AC , Romana  MC , Wolf  G. Skin  island  flaps sup2plied by  the  vascular  axis  of  the sensitive superficial  nerve : anatomic  study  and  clinical  experience  in  the  leg.  Plast Re2 constr Surg , 1992 , 89 (6) :1 115.

     [5] 　 Bertelli JA , Kaleli T. Retrograde2flow neurocutaneous island  flaps in the fore2arm: anatomic basis and clinical results.Plast Reconstr Surg ,1995 , 95 (5) :851.

     [6] 　Taylor GI , Gianoutsos MP , Morris SF. The neurovascular ter2ritories of the skin and muscles : anatomic study and clinical im2 plications. Plast Reconstr Surg , 1994 , 94(1) :1.

     [7] 　钟世镇,徐永清,周长满,等. 皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名. 中华显微外科杂志,1999 ,22 (1) :37~38.

     [8] 　芮永军,徐建光,顾玉东. 以上肢浅表皮神经伴行血管为蒂岛状皮瓣的解剖学研究. 中华手外科杂志, 1997 ,13(4) :226~227.

     [9] 　 余国荣,奚翠萍,覃松,等. 上肢皮神经及其营养血管皮瓣的应用解剖. 中国临床解剖学杂志, 2001 ,19 (1) :35~36.     

     [10] 　柴益民,吕国坤,陈彦坤. 带前臂皮神经营养血管蒂岛状

皮瓣的临床应用. 中华显微骨外科杂志, 1998 ,21 (1) :15~16.

     [11]   李吉, 姜树学, 郝学春, 等. 臂外侧皮瓣显微外科解剖学. 解剖学报, 1983, 14 (4) : 354~355.

     [12]    Hayash i A , M aruyama Y. A natom ical study of the  recurrent flap of the uper arm. B r J P last Surg,1990, 43: 300.

     [13]    Yousif NJ , W arren R, M at loub HS, et al. The  lateral arm fascial free flap: Its anatomy and use in  reconst ruct ion. P last Reconst r Surg, 1990, 86:1188.

     [14]   孙振中，芮永军，吴权，等.  上臂外侧骨皮瓣移植修复手部复合伤. 中华手外科杂志，2003，19：199~200.